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⼿术室护理⽂书书写 ⼿术室护理⽂书书写 LG GROUP system office room 【 LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162 】 ⼿术室护理⽂书的规范书写 新的《医疗事故处理条例》明确规定，欧博官网⼿术护理记录是病历的重要组成部分，它是⼿术室护⼠对⼿术中各项制度的执⾏及病⼈ 特殊情况的记录，是准许病⼈复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科 学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范⼿术室护理⽂件的书写，提⾼护理⽂件书写的内涵质量，加强⾃我防护意 识，也是⽬前⼿术室护理⼈员⾯临的重要问题。 ⼀ . 护理⽂书概念及意义： 1 ．概念 : 指护理⼈员在护理活动过程中形成的⽂字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、体温单、⼿术室护理记录 单、医嘱单等。 2 ．意义 （ 1 ）护理⽂书是病⼈诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 （ 2 ）护理⽂书是医疗⽂书的重要组成部分，欧博是护理临床实践的原始记录⽂件，是具有价值的科学资料。 （ 3 ）护理⽂书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 （ 4 ）护理⽂书是护理质量的重要内容。 （ 5 ）护理⽂书是教学、科研的重要资料。 ⼆．⼿术安全有关的⼿术专科护理⽂书 ⼿术室护理⽂书包括：⼿术安全核查表、⼿术护理记录单、⼿术病⼈转运交接单等。 1. ⼿术安全核查表 ⼿术安全核查是由⼿术者、⿇醉医⽣、巡回护⼠三⽅，在⿇醉实施前、⼿术开始前、病⼈离室前，对⼿术患者⾝份及⼿术部位 等信息进⾏术前、术中、术后的核对。 ⽰例 （ 1 ）⿇醉实施前核查： “ 三确 ” 病⼈资料，确定知情同意书签署，检查⿇醉设备，建⽴静脉通道，查看既往⽤药史以及术前备 ⾎情况。 （ 2 ）⼿术开始⼿术开始前核查： “ 三确 ” 病⼈资料，⼿术、⿇醉风险预警。 （ 3 ）离室前核查 ; “ 三确 ” 病⼈资料，⼿术⽤药、输⾎核查，⽤物清点核查，标本处理（标本离体 30 分钟以内⽤福尔马林浸 泡），⽪肤是否完整，各种管路以及患者去向。 2. ⼿术护理记录单 ⼿术护理记录单是指巡回护⼠对⼿术患者术中护理情况及所⽤⼿术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病 案号）、⼿术⽇期、⼿术名称、术中护理情况，所⽤各种器械和敷料的清点核对、巡回护⼠和⼿术器械护⼠签名等。 ⽰例 （ 1 ）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。（ 2 ）术中填塞物要记录完整、准确、 有⼿术医师签名。 （ 3 ）⼿术物品清单有巡回护⼠填写正确⽆误，⼿术结束与器械护⼠共同确认并签名（不得代签）。 （ 4 ）⽤斜线 “ ／ ” 将记录单空项填满，避免改动。 （ 5 ）发⽣断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，⾏床旁 x 线拍⽚，证体腔⽆异物，在患者离室前，巡回护⼠在特殊情况 记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。 3 、⼿术病⼈转运交接单 (责任编辑：) |